Cannabis e Náuseas e Vômitos

Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia é um dos eventos adversos mais angustiantes e comuns associados ao tratamento do câncer (367).

Embora o vômito induzido por quimioterapia geralmente pareça estar bem controlado com as terapias de primeira linha, as náuseas (agudas, crônicas ou que precedem a crise) associadas permanecem mal controladas, o uso de cannabis / canabinóides pode fornecer alguma medida de benefício em certos casos (88,192).

É importante notar o relato de que o uso excessivo de cannabis desencadeia paradoxalmente uma síndrome de vômitos cíclicos crônicos (hiperemese)

Estudos Pré-Clínicos

As alegações de pacientes sobre o efeito de melhora das náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia são amplamente reconhecidas, e evidências crescentes sugerem um papel do sistema endocanabinoide na regulação de náuseas e vômitos (88).

Receptores canabinoides CB1 e CB2 foram encontrados em áreas do tronco encefálico associadas ao controle emetogênico (368,369), e os resultados de estudos em animais sugerem que as propriedades anti-náuseas e antieméticas dos canabinoides (por exemplo, Δ9-THC, dronabinol, nabilona) são mais provavelmente relacionado às suas ações agonísticas nos receptores CB1 (80,88,370).

Um estudo animal in vivo e um pequeno estudo clínico sugeriram que o ∆ 8 –THC é um anti emético mais potente que o ∆ 9 –THC (80,81). Em adição à suas ações nos receptores CB1, um estudo in vitro mostrou que o Δ 9 –THC antagoniza os receptores 5-HT3 (371), um alvo comum em drogas anti eméticas, aumentando a possibilidade dos canabinóides serem candidatos para exercer sua ação anti emética por mais de um mecanismo.

Mais recentemente, estudos em modelos animais de náusea e vômito mostraram que o cannabidiol (5mg/kg, subcutaneo) diminuiu o vomito induzido por nicotina, litio e cisplatina; a diminuição no caso do vômito induzido por cloreto de litio em ratos ainda deve ter seu mecanismo identificado, porém é possivelmente uma ativação indirea dos autoreceptores somatodendriticos 5-HT1A no nucleo da rafe dorsal (372).

Outro estudo mostrou que os efeitos anti nausea / anti vómitos do canabidiol podiam ser revertidos por pré-tratamento com cannabigerol (5 mg / kg, .) (373).

Estudos Clínicos

A evidência de canabinoides como nabilone (Cesamet®), dronabinol (Marinol®) e levonantradol no tratamento das náuseas e vômitos induzidas por quimioterapia foi revisada (159.374).

Embora os canabinóides apresentem claras vantagens sobre o placebo no controle de náuseas e vômitos induzidas por quimioterapia, a evidência de ensaios clínicos randomizados mostra que os canabinóides são clinicamente apenas pouco melhores que os convencionais antagonistas do receptor de dopamina D2 anti-eméticos (159, 374).

Em alguns casos, os pacientes pareciam preferir os canabinoides sobre essas terapias convencionais, apesar do aumento da incidência de efeitos adversos, como sonolência, tontura, disforia, depressão, alucinações, paranóia e hipotensão arterial.

Isso pode ser explicado em parte pela noção que para certos pacientes um grau de sedação e euforia pode ser percebido como benéfico durante a quimioterapia

Embora não existam ensaios clínicos de cannabis fumada e seu uso para o tratamento de náuseas e vômitos causados por quimioterapia, Musty e Rossi publicou uma revisão de ensaios clínicos nos EUA sobre o assunto (191).

Os doentes que fumaram cannabis apresentaram um nível de 70-100% alívio de náuseas e vômitos, enquanto aqueles que usaram Δ9-THC em cápsula experimentaram 76 – 88% de alívio (191). Níveis plasmáticos de> 10 ng / mL Δ9 -THC foram associados com a maior supressão de náuseas e vômitos, embora os níveis variando entre 5 e 10 ng / mL também foram eficazes (191).

Em todos os casos, os pacientes foram admitidos somente após terem falhado tratamento com anti-eméticos de fenotiazina padrão.

Um pequeno ensaio clínico comparando cannabis fumada (2.11% de Δ9 -THC, em doses de 8,4 mg ou 16,9 mg de Δ9-THC; Canabinol a 0,30%; 0,05% de canabidiol) a ondansetron (8 mg) em ipacinduzido náuseas e vômitos em voluntários saudáveis mostraram que ambas as doses de 9 -THC reduziram as classificações subjetivas de náusea e medidas objetivas de vômito; no entanto, os efeitos foram muito modestos em comparação com o ondansetron (192).

Além disso, apenas a cannabis produziu mudanças no humor e no estado subjetivo.

Poucos, se algum, ensaios clínicos comparando diretamente canabinóides a novos antieméticos, como o 5-HT3 (Ondansetron, Granisetron) ou antagonistas do receptor NK-1 foram relatados até o momento (367.374).

Em um estudo clínico com uma pequena amostra, ondansetron e dronabinol (2,5 mg de 9 –THC no primeiro dia, 10 mg no segundo dia, 10 – 20 mg depois) proveram alívio igual de atraso na náusea e vômitos, e a combinação de dronabinol e ondansetron não proporcionou benefício adicional além do observado com qualquer agente sozinho (375).

No entanto, dois estudos em animais mostraram que doses baixas de Δ 9 -THC, quando combinado com doses baixas do 5-HT3 ,os antagonistas dos receptores ondansetron ou tropisetron foram mais eficazes reduzindo a frequência de náusea e emese do que quando administrado individualmente (376,377).

Mais pesquisas são necessárias para determinar se a terapia combinada fornece benefícios adicionais acima daqueles observados com tratamentos padrão mais novos.

O uso de canabinóides (seja administrado oralmente ou fumando cannabis) é atualmente considerado uma quarta linha terapia adjuvante nas náuseas e vômitos quando as terapias antieméticas convencionais falharam (285, 378, 379, 380, 81, 382). Nabilone (Cesamet® ) e dronabinol (Marinol® ) são indicados para o controle de náuseas e vômitos graves associados a quimioterapia para o câncer (174,332).

O Nabilone pode ser administrado por via oral a cada 12 horas em doses que variam de 1 a 2 mg, enquanto o dronabinol pode ser administrado a cada 6 – 8 h por via oral, retal ou sublingual em doses variando de 5 a 10 mg (208, 383).

Os atuais Regulamentos de Acesso Médico à Maconha no Canadá permitem o uso de maconha seca no contexto de náuseas e vômitos associados à quimioterapia, bem como náuseas e vômitos associados à infecção por HIV / AIDS em pacientes que não se beneficiaram ou não seriam considerados como beneficiados com tratamentos convencionais (384).